20.09.2019 22:04

Standpunkt

Risiken und Nebenwirkungen von Krankenhäusern in der ambulanten Gesundheitsversorgung

Im deutschen Gesundheitswesen knirscht und knarzt es: Fachärztemangel, lange Wartezeiten für Patienten oder überfüllte Krankenhausambulanzen sowie die ungleichen Versorgungsbedingungen in der Stadt und auf dem Land sind nur einige beklagte Missstände. Zwei DICE-Gutachten haben beispielhaft die Wettbewerbssituation der Vertragsärzte in der onkologischen Versorgung und in der neurologischen und psychiatrischen Versorgung untersucht.

Von Dr. Michael Coenen (Foto)

Seit etwa 20 Jahren besteht ein Paradigmenwechsel im deutschen Gesundheitswesen darin, den Markt für ambulante Behandlungen, ehedem die ausschließliche Domäne der niedergelassenen Fachärzte, zunehmend für Krankenhausunternehmen zu öffnen. In Zeiten des gewachsenen Effizienzdrucks im stationären Sektor durch Fallpauschalen und Tagespauschalen ist dieser für Krankenhausunternehmen wirtschaftlich willkommen und auch im Hinblick auf die Behandlungseffizienz, auch aus Sicht der Patienten, nach dem Grundsatz ambulant vor stationär häufig vorzuziehen.

Die Übersicht zeigt die vielfältigen Möglichkeiten für Krankenhausunternehmen zur wirtschaftlichen Betätigung im ambulanten Sektor. Sie reichen von der Notfallversorgung über Angebote von Hochschulambulanzen zu Angeboten, die über krankenhauseigene medizinischen Versorgungszentren (MVZ) in direkter Konkurrenz und zu vergleichbaren Vergütungsbedingungen wie die fachärztlichen Konkurrenzangebote ausgeübt werden, außerdem zu spezialisierten Versorgungsangeboten im Rahmen der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) im Bestand oder nach neuer Fassung des § 116b SGB V. Im Bereich der ZNS-Vertragsärzte (ZNS=Zentrales Nervensystem) spielen außerdem die konkurrierenden Angebote Psychiatrischer Institutsambulanzen (PIA) eine bedeutende Rolle. Hinzu kommen neuerdings die sog. stationsäquivalenten Behandlungen durch die psychiatrischen Abteilungen von Krankenhäusern.

Krankenhausunternehmen treten über unterschiedlichste Wege in Wettbewerb mit den Vertragsärzten um die ambulante Versorgung derselben Patienten. Dieser Wettbewerb findet unter sehr ungleichen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen bei Vertragsärzten und Krankenhäusern statt. Ausschlaggebend sind hierbei zum einen signifikante Unterschiede in den Kostenstrukturen von Krankenhausunternemen und vertragsärztlichen Praxen, zum anderen aber auch signifikant unterschiedliche Vergütungsbedingungen und die Möglichkeit für Krankenhausunternehmen, Patienten flexibel nach medizinischem und/oder wirtschaftlichem Erfordernis in die eine oder andere Behandlung unter ihrem Dach zu lenken.

Krankenhausunternehmen haben im Vergleich zu niedergelassenen Ärzten Vorteile, da sie die gesamte Behandlungskette auf unterschiedlichsten Wegen integriert unter einem Dach anbieten können und jeweils an den mit diesen verbundenen spezifischen Vergütungen partizipieren können. Niedergelassene Ärzte sind auf Einzelpraxen oder Gemeinschaftspraxen, ggf. den Betrieb eines MVZ sowie die Teilnahme an der ASV beschränkt. Ein integriertes Versorgungsangebot aus einer Hand ist ihnen unmöglich, da sie die dafür notwendigen Kooperationen vertraglich nicht unterlegen und an den Behandlungserlösen der Kooperationspartner nicht teilhaben dürfen.

Das Leistungsangebot der Krankenhausunternehmen ist kurzfristig durch einen hohen Fixkostenanteil geprägt. Daher entscheidet primär die Höhe alternativer Vergütungen darüber, welchen alternativen Behandlungsweg ein Patient in einem Krankenhaus unter der Maßgabe nimmt, dass dieser für den Patienten eine zweckmäßige Therapie möglich macht. Der extreme Vorsprung möglicher stationärer Erlöse gegenüber den Patientenwerten einer Quartalsbehandlung in der ambulanten Versorgung legt nahe, dass Krankenhausunternehmen bei der kurzfristigen Entscheidung über die Behandlung eines Patienten deutliche Anreize haben den in § 39 SGB V aus Gründen der Wirtschaftlichkeit verankerten Grundsatz „ambulant vor stationär“ zu missachten und stattdessen stationäre Kapazitäten gegenüber ambulanten Kapazitäten bevorzugt auszulasten, solange sie verfügbar sind. Der Versichertengemeinschaft entsteht folglich ein möglicher Nachteil aus der strategischen Steuerung des Angebots in diejenigen Versorgungsbereiche mit den höchsten Margen und aus der Lenkung von Patienten in das Behandlungsangebot mit den höchsten Überschüssen sowie aus der Auswahl von Patienten nach Rentabilitätsgesichtspunkten.

Langfristig betrachtet das Krankenhausunternehmen bei der strategischen Ausrichtung seines Gesamtangebots die durchschnittliche gewichtete Marge aus Einnahmen und Kosten eines Leistungsbereichs und vergleicht diese mit Alternativen. Wenig lukrative Bereiche werden aufgegeben, während lukrative Bereiche ausgebaut werden. Damit Krankheitsbilder vollständig innerhalb des Krankenhausunternehmens behandelt werden können, streben Krankenhausunternehmen zudem neben der vertikalen Integration der gesamten Behandlungskette zudem die horizontale Integration aneinander angrenzender Fachgebiete an. Im Falle der Neurologie beispielsweise besteht ein enges Verhältnis zur Psychiatrie, aber auch zu Rheumatologen, Endokrinologen, Gastroenterologen, Kardiologen sowie Urologen. Die horizontale Integration im stationären Bereich wirkt sich in der Folge auch im ambulanten Sektor aus, da neue stationäre Angebote stets neue ambulante Angebote im selben Fachgebiet nach sich ziehen. Beim Ausbau ambulanter Versorgungswege können Krankenhausunternehmen defizitäre Bereiche, mit denen sie in Wettbewerb mit Vertragsärzten stehen, durch andere Bereiche, auf die ihre Wettbewerber keinen Zugriff haben, quersubventionieren. Ein nicht-kostendeckender Betrieb ambulanter Angebote lohnt sich für ein Krankenhausunternehmen, wenn hierdurch Deckungsbeiträge an anderer Stelle, etwa in der stationären Versorgung generiert werden. Bei der Versorgung von Krebspatienten beispielsweise ist als ein solcher Bereich insbesondere die Krankenhausapotheke von Bedeutung. Krankenhausapotheken haben inzwischen weitreichende Befugnis, auch die ambulanten Angebote des Krankenhausunternehmens mit Arzneimitteln auszustatten. Die Abrechnung der Krankenhausapotheke darf dann zwar in der Regel nicht teurer sein als die einer öffentlichen Apotheke. Die Krankenhausapotheke hat allerdings den Vorteil, über den eigenen Arzneimitteleinkauf einen erheblichen Einfluss auf die Kostenseite der Arzneimittelversorgung nehmen zu können. Über die vertikale Integration der Krankenhausapotheke im Krankenhaus werden sowohl die Behandlungserlöse als auch die Medikamentengewinne internalisiert. Dies ist im ambulanten Sektor in Deutschland ungewöhnlich, da hier Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln typischerweise wirtschaftlich unverbunden gehalten werden. Bei den hochteuren Zytostatika in der ambulanten onkologischen Versorgung übertreffen die Medikamentengewinne im Krankenhaus nun regelmäßig die unmittelbaren Behandlungserlöse. Hieraus entsteht ein eklatanter wirtschaftlicher Vorteil der Krankenhausunternehmen gegenüber den niedergelassenen Ärzten, der zudem wirtschaftliche Gesichtspunkte einen starken Einfluss auf die Therapieentscheidung nehmen lässt.

Abseits der Quersubventionierungsproblematik haben Krankenhäuser im Wettbewerb um den ambulanten Markt weitere (Kosten-)Vorteile gegenüber Vertragsärzten. Exemplarisch sei hier der Facharztstandard bei Behandlungen in Krankhausunternehmen genannt gegenüber dem zwingen Facharztstatus bei Behandlungen durch niedergelassene Vertragsärzte. Krankenkassen beklagen die Deprofessionalisierung im Bereich der ambulanten Versorgung durch Krankenhausunternehmen. Gleichzeitig verbleibt der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung bei den Vertragsärzten.

WAS SIND DIE FOLGEN?

Quersubventionierung äußert sich in Qualität „an falscher Stelle“ zur strategischen Beeinflussung von Marktanteilen mit langfristig negativen Folgen auf Anbietervielfalt und Angebotsqualität für die Patienten. Sie äußert sich entweder in „zu hohen“ direkten Investitionen der Krankenhausunternehmen im Bereich der ambulanten Versorgung oder indirekt in der Verwendung von Personal, Geräten und Material aus dem stationären Bereich im ambulanten Bereich. Krankenhäuser sind in der Lage, ihre für die stationäre Versorgung bereits refinanzierte Infrastruktur auch in den ambulanten Bereich auszurollen. Es kann daher nicht ausgeschlossen werden, dass es gerade in wettbewerbsstarken ambulanten Versorgungsbereichen zu einer ineffizienten Überversorgung kommt, während andere Bereiche unterversorgt bleiben. Durch die Wettbewerbsvorteile der Krankenhausunternehmen und ihren Drang zur vertikalen Integration findet in manchen Regionen und Facharztdisziplinen ein Verdrängungswettbewerb zulasten der Vertragsärzte statt. Angebote der an Überschusserzielung orientierten Krankenhausunternehmen substituieren gegenwärtig häufig die Angebote der Vertragsärzte in derselben Region. Die Konkurrenz von Krankenhausunternehmen mit Vertragsärzten kann daher zu einer langfristig negativen Arztzahlentwicklung zusätzlich beitragen.

Da Krankenhäuser in ländlichen Regionen in der Regel bereits eine lokale Monopolstellung besitzen, erwächst eine zusätzliche Gefahr, wenn Krankenhäuser neben der stationären Versorgung auch die ambulante Versorgung beherrschen. Werden durch die Krankenhausunternehmen anschließend weniger lukrative Leistungsbereiche reduziert, so ist in diesen die flächendeckende Versorgung gefährdet. Im Extremen kann es zu lokal monopolistischen Strukturen in der Gesundheitsversorgung kommen, die mit einer schleichenden Qualitätsverschlechterung abschließen.

Im Bereich der neurologischen und psychiatrischen Versorgung entsteht ein systematisches Problem zudem daraus, dass Behandlungsfälle zunächst nicht eindeutig dem hausärztlichen oder dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet werden können. In der vertragsärztlichen Versorgung binden Arzneimittel-, Verbandmittel und Heilmittel-Richtgrößen die Verordnungsmöglichkeiten der unterschiedlichen Arztdisziplinen unterschiedlich. Die Richtgrößen motivieren die Überweisung von selbst leichten Fällen in den vertragsärztlichen Bereich zur Schonung der individuellen Arzneimittel- und Heilmittelbudgets im hausärztlichen Versorgungsbereich. Hierdurch werden die Kapazitäten der niedergelassenen Fachärzte insbesondere im Hinblick auf die Behandlung schwerer Fälle beansprucht und tragen in der „sprechenden Medizin“ zur weiteren Verringerung der durchschnittlichen Kontaktzeit bei. Dieses Defizit wurde unter den sich darbietenden wirtschaftlichen Rahmenbedingungen nun von den Krankenhausunternehmen aufgefangen, obwohl es sachgerecht durch einen Kapazitätsausbau in der vertragsärztlichen Versorgung hätte aufgefangen werden können.

KEIN WETTBEWERB IST AUCH KEINE LÖSUNG

Grundsätzlich ist die Frage zu stellen, ob der im Nebeneinander ambulanter und stationärer Versorgungsstrukturen angelegte Wettbewerb zwischen niedergelassenen Vertragsärzten auf der einen und Krankenhausunternehmen auf der anderen Seite um die Versorgung derselben Patienten nicht besser einer Versorgungssicht weichen sollte, in der wettbewerbliche Strukturen angelegt sind, um dem Ziel einer flächendeckenden und qualitativ hochwertigen Versorgung zu dienen.

Es braucht einen wirtschaftlich einheitlicheren Ordnungsrahmen für die ambulante und stationäre Versorgung, der den vertragsärztlichen Bereich weniger benachteiligt und Möglichkeiten eröffnet, Angebote auszuweiten. Regionaler Unterversorgung liegen letztlich auch Fehlplanungen in der vertragsärztlichen Bedarfsplanung und der Krankenhausplanung zugrunde, die die ambulante und stationäre Versorgung nicht hinlänglich koordiniert und Vergangenheitswerte systematisch fortschreibt mit unzureichenden Anpassungen an tatsächliche Bedarfsveränderungen. Hier sind Anpassungen vorzunehmen, die eine Planung weniger am bestehenden Angebot als vielmehr an den Versorgungsergebnissen orientieren.

Besonderes Augenmerk sollte in Zukunft der Therapie in Behandlungsnetzwerken zukommen. Hierbei geht es um die Verbesserung der Versorgungssituation durch Schaffung vernetzter Versorgungsstrukturen zur interdisziplinären Behandlung. Die Koordination dieser Versorgung sollte gegebenenfalls in den Händen eines vertragsärztlichen Netzwerkteilnehmers liegen und gesondert vergütet werden, etwa nach dem Vorbild der Vergütung der Koordinationsleistungen in psychosozialen Behandlungsnetzwerken nach dem Vorbild der SPV in der ambulanten Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie (KJPP). Im Bereich der neurologischen und psychiatrischen Versorgung braucht es in Anbetracht der Zuwächse an Problemen der seelischen Gesundheit gestufte Versorgungsangebote, die interdisziplinär und sektorübergreifend sind und aus Sicht der Patienten niederschwellig.

Ein alternatives Konzept, das beispielsweise für die ambulante onkologische Versorgung Vorteile bieten könnte, besteht in der Erweiterung der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zur vernetzten Therapie komplexer, schwer therapierbarer Erkrankungen zu Regionalen Spezialfachärztlichen Versorgungsnetzwerken (RSV). RSV schaffen Möglichkeiten für Vertragsärzte, in Netzwerken aus Vertragsärzten, Krankenhausunternehmen und anderen Leistungserbringern auch wirtschaftlich stärker zu kooperieren und als zertifizierte Netzwerke in einen intermodalen Wettbewerb um die Versorgung von Patienten in einer Region zu treten. Hierzu erforderlich ist die weitreichende wirtschaftliche Autonomie für die Mitglieder von Versorgungsnetzwerken bei der Vertragsgestaltung, insbesondere die Möglichkeit einschließend, dass die Mitglieder eines Versorgungsnetzwerks frei über die Aufteilung der Gesamtbehandlungserlöse im Netzwerk entscheiden.

Die Zertifizierung von Netzwerken ist auch hinsichtlich des Problems eingeschränkter Qualitätstransparenz auf Gesundheitsmärkten sinnvoll. Auf Gesundheitsmärkte ist durch das Versicherungsprinzip einerseits und durch die Betroffenheit der Patienten keine direkte Effizienzkontrolle durch den Beitragszahler möglich. Geeignete Qualitätssignale können daher beispielsweise von der Zertifizierung spezialisierter Netzwerke ausgehen, der eine systematische wissenschaftliche Auswertung und ein Vergleich der gesicherten Behandlungserfolge zugrunde gelegt wird.

Eine mögliche Entlastungsmaßnahme in der Sprechenden Medizin schließlich besteht in der Ausdeckelung und anschließenden extrabudgetären Vergütung neurologischer und psychiatrischer Sprechleistungen. Zwar wirkt diese nicht vordinglich kapazitätserhöhend (die niedergelassenen Fachärzte sind bereits ausgelastet), jedoch verlagern die Vertragsärzte ihre Tätigkeiten zugunsten derjenigen Leistungsbereiche, die keiner Deckelung durch Regelleistungsvolumina (RLV) unterliegen. Mithin kann die Ausdeckelung als ein zusätzliches Instrument verstanden werden, für Facharztrichtungen einzelne Leistungsbereiche für die Therapie spezifisch zu betonen.

 

Dieser Beitrag wurde auch im DICE Policy Brief veröffentlicht.

DICE PUBLIKATION

Coenen, Michael und Justus Haucap (Hrsg.): Wettbewerb in der ambulanten medizinischen Versorgung - Die Beispiele Onkologie, Neurologie und Psychiatrie, Nomos Verlag: Baden-Baden 2019.

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